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收款收据遗失声明模板17795715016

★李小彤（身份证号码：610103196703122844）丢失西安凯诚房地产开发有限公司购房收据4张，项目为：融创揽月府三期，房号3幢2单元2层20201号，金额：5449876元整，票号：车位收据编号：0084739/0084740，房款收据编号：0084741/0084744。现本人声明此4张收据作废，由此产生的一切后果由本人承担，若后期找到该遗失收据，本人不得据此收据主张任何权利，并将该原件主动上交于西安凯诚房地产开发有限公司，特此声明